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"Faire le Bien parce que c'est le Bien"
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Académie du Dévouement National
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POUR ADHERER A L'A.D.N.

Imprimez le formulaire qui vous correspond, remplissez-le soigneusement et envoyez-le accompagné du chèque correspondant à :

Académie du Dévouement National (ADN)
46, rue du Docteur Léon Mangeney
68100 MULHOUSE
ADHESION PERSONNELLE


NOM 

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse complète


Téléphone

Mail/courriel

Profession

souhaite adhérer à l'Académie du Dévouement National (ADN)
en qualité de (rayer les deux mentions inutiles)

                    Membre adhérent (à partir de 15,00 €) 

                    Membre donateur (à partir de 30,00 €)

                    Membre bienfaiteur (à partir de 76,00 €)

et vous adresse ci-joints le chèque correspondant libellé à l'ordre de "ADN", ainsi qu'une photo d'identité récente.

Fait le (date)

Signature




ADHESION ASSOCIATION


NOM 

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse complète


Téléphone

Mail/courriel

Profession

agissant en qualité de Président de l'association

NOM de l'association :

Adresse de l'association :


demande l'adhésion à l'Académie du Dévouement National (ADN) de cette association que je préside et vous adresse ci-joints un chèque de 76,00 € libellé à l'ordre de "ADN", ainsi que les statuts de l'association et la composition de son comité directeur (conseil d'administration, bureau).

Fait le (date)

Signature du Président

Cachet de l'association